TERIMA KASIH ATAS KUNJUNGAN ANDA

Senin, 15 Agustus 2011

Pengalaman Klinis Dokter PTT Terpencil di Blog

Saat buka twitter, ada mention dari dr. Andri Kusuma Harmaya tentang tulisan penulis di majalah Farmacia dimana topiknya adalah pengalaman2 klinis dokter PTT di blog. Alhamdulillah. Terima kasih dok, sudah dikabarin :). Terima kasih pada redaksi Farmacia yang sudah berkenan mempublikasikan.
Dikenalkan blog oleh dr. Indra Kusuma yang sudah sejak lama produktif di blog (hatur nuhun, kang :) ). Beliau juga memiliki blog Catatan Harian Dokter Indra yang saya favoritkan bersama blog punya dr. Andri Kusuma Harmaya (Andri Jurnal), dr. Luluch Mulyani (Luluch, Luluch n Luluch!!), drg. Setya Wardani (Dani....All about My Heart... ), dr. Imam Nuryanto (Proyeknya Si Imam). Saya yakin masih banyak blog-blog sejawat yang bagus2 bila berkenan menelusuri, khususnya blog dokter PTT. Saya suka baca posting blog2 tersebut. Dan ternyata dr. Andri Kusuma Harmaya telah membukukan posting blognya via nulisbuku.com dengan judul Andri Journal, Sebuah Blog Dokter PTT. Selamat ya, dok. Saya berharap beliau-beliau ini dapat kembali produktif di sela-sela kesibukan S2, PPDS, ataupun praktek. NB: Klo blog umum yang saya sukai adalah blog punya Fani Ariasari (Fany's Freewriting), .
Terinspirasi tulisan
dr. Dani Iswara tentang Blog Kedokteran, tertarik menulis tentang pengalaman2 klinis dokter PTT terpencil di blog. Menelusuri google blog search, ada sedikitnya 100 blog yang bercerita tentang pengalaman dokter PTT di hampir seluruh daerah2 terpencil Indonesia. Senang sekali berkesempatan baca2 pengalaman mereka. Cobalah tengok :) Saya kira sekarang blog dokter2 PTT makin banyak. Mungkin 150, 200 atau bahkan 300..
Nah, di antara blog2 tersebut ada cerita2 menarik tentang pengalaman klinis dokter PTT. Dari itulah, terbitlah tulisan berjudul Blog Sebagai Media Publikasi Pengalaman Klinis Dokter PTT Di Daerah Terpencil, cukup lama juga sih :). Saya akan senang menanti sumbangsih tanggapan dari sejawat, baik yang blognya saya tampilkan ataupun belum. Bahkan bagi sejawat yang belum memiliki blog pun, saya yakin banyak pengalaman2 klinis yang akan sangat bermanfaat bila berkenan untuk dibagi :)

Selamat membaca!!

Blog sebagai Media Publikasi Pengalaman Klinis Dokter PTT di Daerah Terpencil


Tantur Syahdrajat
Pernah Bertugas di Puskesmas Panga
Kabupaten Aceh Jaya, Nanggroe Aceh Darussalam
Farmacia Edisi Mei 2011

Pendahuluan

Blog singkatan dari web log adalah bentuk aplikasi web berisi tulisan-tulisan yang dimuat sebagai posting pada sebuah halaman web umum.1 Media blog pertama kali dipopulerkan oleh blogger.com. Sejak itu, banyak terdapat aplikasi yang bersifat sumber terbuka. Tercatat lebih dari 160 juta blog.2 Blog mempunyai fungsi yang beragam, salah satunya sebagai catatan harian.1 Blog personal adalah jenis blog yang paling umum.3 Manfaat utama blog adalah memungkinkan pembuat konten web tanpa harus membuat halaman web secara manual.4 Kemudahan penggunaan dan kecepatan pemasangan menawarkan kesempatan bagi pengguna untuk memanfaatkan blog sebagai sarana untuk berbagi informasi.5 Penggunaan blog yang relatif mudah serta banyaknya versi terbuka dan tidak berbayar dari perangkat ini berperan dalam berkembangnya blog.
Seiring dengan perkembangan blog, media ini juga telah dimanfaatkan oleh profesi kesehatan khususnya para dokter. Penggunaan blog oleh profesi kesehatan mengalami peningkatan.5 Blog di bidang kedokteran antara lain mendiskusikan tentang kasus klinis dan topik klinis tertentu.6 Dokter PTT khususnya relatif banyak yang memiliki blog untuk menceritakan pengalaman mereka saat PTT. Kebanyakan dari mereka adalah para dokter muda. Perkembangan blog di antara mereka juga secara tidak langsung ditunjang oleh kebijakan baru program PTT sejak tahun 2006 di daerah-daerah terpencil yang menyerap cukup banyak tenaga dokter. Terlebih dengan perkembangan teknologi internet yang demikian pesat yang mendukung kegiatan ngeblog antara lain wifi, mobile internet hingga broadband. Di sisi lain, keberadaan warnet juga berkembang pesat hingga ke daerah-daerah. Hasil penelusuran melalui google blog search menunjukkan sedikitnya ada 100 blog yang di dalamnya terdapat posting mengenai pengalaman dokter waktu PTT.7 Blog mereka tersebar di blogspot, wordpress, multiply dan friendster.
Salah satu topik posting dokter PTT yang ditampilkan dalam blog adalah sejumlah pengalaman klinis mereka. Pengalaman klinis tersebut dapat berupa keunikan kasus hingga keterbatasan pemeriksaan penunjang dan terapi. Bila umumnya pengalaman klinis berupa laporan kasus dipublikasikan di jurnal, maka hal ini sulit dilakukan oleh para dokter PTT di daerah terpencil. Hal ini dikarenakan kesulitan dalam mendapatkan literatur dan terbatasnya fasilitas yang mendukung kegiatan menulis laporan kasus tersebut. Karenanya, blog menjadi media untuk mempublikasikan pengalaman klinis mereka karena kaidah penulisan yang relatif lebih mudah, dengan catatan terdapat akses internet. Dalam tulisan ini, penulis menampilkan sejumlah pengalaman klinis dokter PTT yang dipublikasikan di blog mereka.

Pengalaman Klinis Dokter PTT

Tinea Imbrikata

Dokter Luluch Mulyani yang bertugas di Puskesmas Kameri Kabupaten Numfor sering menjumpai pasien tinea imbrikata. Salah satunya, tinea imbrikata dijumpai pada pasien anak 9 tahun, dimana semua saudaranya terkena, tetapi kedua orangtuanya tidak. Di Numfor, umumnya penyakit ini ditemukan pada penduduk yang tinggal di tepi pantai dan juga terpusat pada desa-desa tertentu. Umumnya yang terkena masih satu keluarga. Bila ada satu anggota keluarga yang terkena, biasanya ada anggota keluarga lain yang terkena. Menurut penduduk asli, tinea imbrikata biasanya terjadi sesudah mandi di laut, kemudian tidak dibersihkan lagi dengan mandi air bersih. Kebersihan pribadi penduduk setempat dipengaruhi oleh keberadaan rumah yang sempit dan padat penghuni serta pemakaian baju-handuk-selimut yang bergantian. Mengingat keterbatasan obat topikal golongan azol di puskesmas, pada pasien dengan lesi kecil diberikan obat topikal yang berisi asam salisilat dan asam benzoat. Kebanyakan pasien yang dijumpai memiliki lesi tersebar luas sehingga perlu diberikan obat sistemik. Obat yang biasa diberikan adalah griseofulvin. Meskipun obat sistemik golongan azol bisa juga digunakan, jumlahnya terbatas. Pemberian obat juga mempertimbangkan asal desa pasien karena terdapat kesulitan transportasi. Biasanya obat diberikan untuk dua minggu, yang memerlukan 56 tablet grivin 125 mg (4x/hari). Hal ini juga menghabiskan persediaan obat mengingat banyaknya pasien tinea imbrikata.8

Pneumonia
Dokter Vika Wahyudi yang bertugas di Puskesmas Tamalabang Pulau Pantar Kabupaten Kupang mendapati pasien bayi dengan pneumonia. Pasien sempat dirawat selama tiga hari di rumah tempat beliau tinggal mengingat kondisi ruangan puskesmas yang dingin. Perkembangan pasien naik turun. Beliau selanjutnya berhasil membujuk keluarga pasien untuk dibawa ke RSUD. Kondisi transportasinya sendiri, mengingat perahu motor tidak bersandar di pinggiran pantai yang penuh dengan batu-batu besar, mereka harus naik perahu ketingting dulu dari pinggir pantai untuk mencapai perahu motor yang berlabuh.9

Intoksikasi Pestisida
Dokter Dhanny Adhitya yang bertugas di puskesmas di Bau-Bau menjumpai pasien anak dengan kasus keracunan pestisida yang dipakai untuk obat kutu rambut. Pasien minum pestisida tersebut setelah makan, kemudian kejang-kejang. Mengingat kesulitan dalam infus dan keterbatasan NGT untuk anak, pasien dirujuk ke RSUD. Waktu tempuh puskesmas ke RSUD berusaha dioptimalkan dari 20 menit menjadi 10 menit. Sampai di IGD pasien diinfus, dipasang NGT, dibilas lambung serta mendapat terapi atropin.10

Sirkumsisi
Dokter Andri Kusuma Harmaya yang bertugas di Puskesmas Terusan Tengah Kabupaten Kapuas sempat mengadakan sirkumsisi dengan keterbatasan persediaan lidokain. Beliau menjumpai pasien sirkumsisi dengan hematom. Pada pemeriksaan didapatkan luka bekas sirkumsisi dengan darah yang menetes pada arah jam dua dan terdapat edema. Jahitan sirkumsisi selanjutnya dilepas dan didapati hematom. Anestesi lidokain diberikan secara infiltrasi dan upaya pembendungan darah pun dilakukan.11

Snake Bite
Dokter Nurul Hiedayati yang bertugas di Puskesmas Cibalong Kabupaten Tasikmalaya menjumpai pengalaman klinis sehubungan dengan kendala bahasa. Beliau mendapati pasien dengan keluhan dipatok oray, namun tidak memahami maksud dari perkataan pasien. Ketika ditanyakan pada paramedik yang dimaksud adalah digigit ular. Selanjutnya bergegas diperiksa tanda-tanda seperti kalor, rubor dan dolor, dan mendapati bengkak pada pasien. Selanjutnya pasien dirujuk mengingat ketiadaan anti bisa ular (ABU) di puskesmas.12

Venaseksi
Dokter Indra Kusuma yang bertugas di Puskesmas Laiwui Pulau Obi Kabupaten Halmahera Selatan menjumpai pasien syok dengan riwayat trauma tumpul abdomen sebulan sebelumnya dan mendapat perawatan di RSUD. Mengingat kesulitan dalam akses vena, pada pasien dilakukan venaseksi. Setelah asepsis/antisepsis regio mediodistal tungkai bawah sebelah kiri, dilakukan sayatan transversal sampai menembus dermis. Saat tiba di subdermis, digunakan klem untuk mendapatkan akses vena. Vena dibebaskan dari sekitarnya, ujung distal diikat, selanjutnya dipasang infus.13

Tatobi
Drg. Ani Sulistyorini yang bertugas di Puskesmas Amfoang Selatan Kabupaten Kupang menemani koleganya (dokter umum) menolong persalinan. Ibu hamil yang ditolong berada di rumah bulat yang berupa sebuah ruangan tanpa sekat yang tidak begitu lebar. Di ruangan itu semua anggota keluarga berkumpul dan semua kegiatan dilakukan seperti memasak dan beristirahat. Cara masuk ke rumah bulat harus menunduk karena pintu masuknya rendah. Pintu itu dimaksudkan agar udara bisa masuk saat selalu dibuka karena tanpa jendela. Di dalam juga pengap dan panas karena ada tungku api yang selalu menyala agar di rumah tetap hangat dan untuk pengasapan hasil bumi di loteng rumah. Tungku api tetap menyala karena angin yang masuk dari pintu masih tertahan dan tidak begitu kencang. Mereka menolong persalinan di dalam rumah bulat dalam kondisi panas dan berasap. Sementara anggota keluarga berdesakan melihat persalinan. Akhirnya ibu melahirkan dan mereka meminta hanya orangtua dari ibu yang tinggal di dalam rumah. Setelah proses kelahiran sendiri, di Timor ada budaya Tatobi yakni ibu berada di rumah bulat selama 40 hari masa nifas, tidur di balai-balai rendah dan di depannya ada api unggun atau bila balainya tinggi, ada bokor besi menyala di bawahnya yang katanya agar panas itu meluruhkan darah kotor dari rahim. Selama proses itu ibu secara teratur dikompres dengan kain yang dicelupkan ke air mendidih, pada kulit yang sebelumnya dibaluri minyak kelapa.14

Pembahasan
Pengalaman klinis yang disampaikan berasal dari sejumlah daerah yang berbeda, yakni Papua, Nusa Tenggara, Sulawesi, Kalimantan, Jawa dan Maluku. Posting dr. Luluch Mulyani bercerita tentang fenomena penyakit dermatologi yang umum di Numfor yaitu tinea imbrikata, dermatofitosis yang disebabkan Trichophyton concentricum dengan gambaran klinik berupa makula eritematosa dengan skuama melingkar.15 Penyakit ini banyak didapatkan di bagian timur Indonesia, sering disebut cascade atau tokelau.16 Masalah yang mendasari timbulnya penyakit ini di Numfor adalah faktor kebersihan pribadi mengingat rumah yang padat penghuni dan penggunaan pakaian yang bergantian. Di samping itu, terdapat kemungkinan faktor genetik mengingat tidak semua anggota keluarga terkena. Kontak langsung, genetik (autosom resesif), higiene yang buruk, dan faktor imunologis berperan dalam transmisi.17,18 Dalam terapi sendiri, di Numfor terdapat keterbatasan obat baik karena jumlahnya sedikit ataupun penggunaan yang banyak. Karena itu, obat yang ada berupaya dioptimalkan serta mempertimbangkan keterjangkauan pasien terhadap akses puskesmas.
Keterbatasan pelayanan medis memang kerap dijumpai di daerah-daerah terpencil. Hal yang seringkali dihadapi adalah keterbatasan obat dan sarana/peralatan medis. Ketika pasien seharusnya dirujuk untuk penatalaksanaan spesialistik (misalnya pada keadaan emergensi), seringkali dihadapkan kesulitan sarana transportasi dalam menjangkau lokasi rujukan. Bila pada akhirnya pasien ditangani di tempat karena kesulitan dalam merujuk, para dokter yang bertugas di daerah terpencil mesti mengoptimalkan obat yang tersedia serta melakukan penanganan yang disesuaikan dengan sarana yang ada. Dr. Vika Wahyudi yang menjumpai kasus anak dengan pneumonia dihadapkan dengan keterbatasan sarana dimana kondisi puskemas yang dingin sehingga pasien dirawat di rumah beliau. Ketika pasien hendak dirujukpun, perjalanannya tidak mudah mengingat harus naik ketingting dulu dari pinggiran pantai yang penuh dengan batu-batu besar menuju perahu motor. Dr. Dhanny Adhitya yang menjumpai kasus keracunan pestisida pada anak dihadapkan dengan keterbatasan alat seperti NGT, infus hingga terapi. Ketika akhirnya pasien dirujuk, waktu tempuh puskesmas ke rumah sakit berusaha dioptimalkan. Masalah terkait ketersediaan obat juga dijumpai dr. Andri Kusuma Harmaya ketika melakukan sirkumsisi, khususnya persediaan anestesi. Juga dialami Dr. Nurul Hiedayati saat menjumpai kasus snake bite yang memerlukan anti bisa ular sehingga pada akhirnya dirujuk.
Dr. Indra Kusuma memiliki pengalaman klinis ketika menjumpai kasus syok. Sementara jarak dari puskesmas ke lokasi rujukan adalah 8 jam perjalanan laut. Beliau kemudian melakukan venaseksi, suatu prosedur emergensi yang dilakukan untuk mendapatkan akses vaskuler ketika akses intravena perifer tidak berhasil pada resusitasi pasien trauma atau pasien kritis.19 Dr. Andri Kusuma Harmaya yang juga menjumpai kasus syok—dimana tindakan resusitasi cairan hanya bisa meningkatkan tekanan darah sampai 60/palpasi—dihadapkan dengan kesulitan sarana transportasi untuk merujuk. Sarana transportasi sendiri berupa kelotok melalui sungai Kapuas dengan waktu tempuh ke rumah sakit sekitar 1,5-3 jam. Kendala transportasi ke tempat rujukan juga dialami ketika di puskesmas Tambelan Kabupaten Bintan tempat drg. Irayani Queencyputri bertugas dijumpai kasus partus lama karena bayi besar, dimana sarana transportasi berupa kapal perintis dari pulau Tambelan ke Tanjung Pinang menempuh waktu hingga 24 jam dan frekuensinya sendiri hanya 2 kali dalam sebulan.20 Sementara dr. Krisna Barata di Pulau Makian Kabupaten Halmahera Selatan, ketika menjumpai pasien bayi dengan sesak dan sianosis, dihadapkan dengan kondisi ombak laut yang besar saat akan merujuk pasien.21
Dalam melaksanakan pelayanan medis di daerah juga dapat dijumpai kendala bahasa mengingat bahasa pasien yang tidak dipahami. Seperti dihadapi dr. Nurul Hiedayati ketika menjumpai pasien dengan keluhan dipatok oray. Juga dr. Ima Ansari di Puskesmas Lampihong Kabupaten Balangan saat mendapati pasien dengan keluhan kepala hanyut yang berarti pusing.22 Ataupun dr. Bintari Wuryaningsih di Puskesmas Baringin Kabupaten Tapin yang mendapati pasien dengan maksud memacul jahitan, yang berarti melepas jahitan.23 Hal lain yang juga mempengaruhi penanganan medis di daerah terpencil adalah karakteristik sosial budaya seperti dijumpai dokter umum kolega Drg. Ani Sulistyorini yang bertugas di Puskesmas Amfoang Selatan Kabupaten Kupang, saat menolong persalinan. Ibu yang hendak melahirkan berada di rumah bulat dengan kondisi panas dari tungku api yang menyala dan setelah persalinan pun terdapat budaya tatobi dimana ibu harus berada di rumah bulat selama 40 hari, masih tetap dalam kondisi panas. Bahkan, ibu juga dikompres dengan kain panas.
Permasalahan medis di daerah terpencil juga berkaitan dengan karakteristik penyakit atau kasus yang berbeda-beda. Sebagaimana penulis di puskesmas Panga Kabupaten Aceh Jaya menjumpai kasus intoksikasi tiner, pterygium (pertumbuhan jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga yang tumbuh dari arah konjungtiva menuju kornea pada daerah interpalpebra)24 dan malaria. Intoksikasi tiner akut tidak biasa dan efek klinis setelah tertelan relatif tidak diketahui.25 Pterygium umumnya terjadi di wilayah beriklim tropis dan dikaitkan dengan pekerjaan atau aktivitas di bawah terik sinar matahari.26 Malaria masih cukup tinggi terutama di luar Jawa dan Bali27, diperkirakan 35% penduduk Indonesia tinggal di daerah yang berisiko tertular malaria.28 Kasus malaria banyak dijumpai para dokter PTT di daerah terpencil. Sebagaimana dijumpai dr. Krisna Barata di Pulau Makian Kabupaten Halmahera Selatan, dr. Mita Puspita di Yahukimo29, dr. Anjang Kusuma Netra yang bertugas di Puskesmas Wundi Kabupaten Biak30, dr. Anna dan drg. Sri Dharmayati yang bertugas di Puskesmas Tanjung Lalak Kabupaten Kotabaru31, dr. Rini Haryanti yang bertugas di Puskesmas Kori Kabupaten Sumba Barat Daya32, dr. Nini Natalia yang bertugas di puskesmas Wallandimu Kabupaten Sumba Barat33.
Di samping pengalaman-pengalaman klinis yang telah disampaikan di atas, ternyata masih banyak pengalaman klinis yang dijumpai saat para dokter bertugas di daerah terpencil. Sebagaimana dr. Vika Wahyudi yang juga menjumpai kasus stroke. Stroke merupakan kedaruratan medik34, dimana jendela terapi 3-6 jam35, dan memerlukan sarana kesehatan dengan fasilitas stroke yang memadai. Dr. Ima Ansari mendapati kasus lilitan tali pusat. Dr. Alhamsyah Ali di Gorontalo memiliki pengalaman klinis dalam hal akses intraosseous, syok hipovolemik, dan preeklampsia.36 Preeklampsia dan eklampsia masih merupakan masalah dalam pelayanan obstetri di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu dan janin di samping perdarahan dan infeksi.37 Dr. Krisna Barata mendapati kasus terpotong jari, luka bakar karena kebakaran kapal motor, abortus komplit, dan krisis hipertensi. Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan peningkatan tekanan darah mendadak (sistole ≥180 mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg) pada pasien hipertensi, yang memerlukan penanggulangan segera.38
Dr. Andri Yunafri di Puskesmas Jeuram Kabupaten Nagan Raya menjumpai pasien bayi sianosis.39 Dr. Endang Triana di Puskesmas Kecamatan Pulau Tiga Kabupaten Natuna menjumpai kasus pasien dengan perdarahan arteri.40 Dr. Chyntia Widiastuti di Sulamu Kabupaten Kupang menjumpai pasien CVA dan epistaksis.41 Dr. Nurul Hiedayati menjumpai pasien jatuh dari pohon. Dr. Andri Kusuma Harmaya menjumpai kasus krisis hipertensi, melakukan graft pada kasus telapak kaki yang masuk gir sepeda dan menjumpai kasus keracunan akibat makan tape setelah minum obat flu. Obat flu mengandung parasetamol dan antihistamin yang dapat berinteraksi dengan alkohol dalam tape.42 Dr. Bintari Wuryaningsih menjumpai pasien dengan kaki tertusuk jarum yang menembus hingga hampir ke tulang. Di sampan/kelotok yang hanya cukup untuk tiga orang saja, beliau juga pernah menginfus pasien hiperemesis gravidarum dan memeriksa pasien stroke. Dr. Rini Haryanti di Sumba Barat pernah mendapati kasus visum. Dokter umum kolega drg. Ani Sulistyorini juga pernah mendapati kasus visum. Dr. Sigit Sulistyo di Puskesmas Wulandoni Lembata mendapati kasus persalinan letak sungsang dimana ibu melahirkan di mobil pusling dalam perjalanan dirujuk ke RSUD.43
Pengalaman-pengalaman klinis yang disampaikan di blog umumnya berkisar pada topik obstetri, interna, bedah dan pediatri. Kasus obstetri antara lain hiperemesis gravidarum, abortus, preeklampsia, partus lama, persalinan sungsang dan lilitan tali pusat. Kasus interna antara lain malaria, intoksikasi, krisis hipertensi hingga syok. Kasus bedah antara lain vulnus, sirkumsisi, skin graft, perdarahan, akses intraosseous dan venaseksi. Kasus pediatri antara lain pneumonia. Pengalaman klinis yang lain di antaranya tinea imbrikata (dermatologi), stroke (neurologi), pterygium (oftalmologi), epistaksis (THT), visum (forensik). Selain itu, masih banyak pengalaman-pengalaman klinis para dokter PTT di daerah terpencil dalam kondisi keterbatasan baik sarana medis ataupun transportasi, pasien yang sangat banyak, berjalan sekian kilometer, naik sampan di sungai, naik katingting atau long boat di laut dengan ombak yang cukup besar, saat siang ataupun tengah malam.
Untuk mendapatkan akses internet sendiri, sejumlah cara yang dilakukan dokter-dokter PTT di antaranya melalui warnet seperti yang dilakukan dr. Dewinta Fertila di Blangpidie Kabupaten Aceh Barat Daya.44 Juga dr. Arie Yanti, meskipun mesti menempuh jarak 110 km perjalanan dari Toili Kabupaten Banggai ke Luwuk.45 Ataupun dr. Krisna Barata dari Pulau Makian ke Ternate. Sementara dr. Alhamsyah Ali di Gorontalo menggunakan modem ponsel. Melalui perangkat seluler dilakukan drg. Irayani Queencyputri di Bintan. Ada juga yang menggunakan wifi seperti dr. Ali Sidiq di Halmahera Selatan.46 Dokter-dokter PTT mengabarkan pengalaman mereka di daerah PTT melalui blog walaupun harus ke kota dulu untuk memperoleh akses internet.47 Sebagaimana hasil penelusuran penulis melalui google blog search menunjukkan sedikitnya ada 100 blog yang di dalamnya terdapat posting mengenai pengalaman dokter waktu PTT di daerah-daerah terpencil. Kesediaan dokter-dokter PTT untuk mempublikasikan pengalaman-pengalaman klinis di blog melalui internet menjadi sarana untuk berbagi informasi baik di antara teman sejawat ataupun pembaca pada umumnya.

The End!!

Terima kasih Saya ucapkan pada teman-teman sejawat yang telah berkenan membaca dan memberikan sumbangsih tanggapan.. Semoga dapat bermanfaat…

Salam,
Tantur Syahdrajat

Daftar Pustaka Blog
Mulyani L. http://luluch.blogspot.com/
Wahyudi V. http://picu.blog.friendster.com/
Aditya D. http://cloudd2000.blog.friendster.com/
Harmaya AK. http://eharmayaku.blogspot.com/
Hiedayati N. http://nunumujahied.blogspot.com/
Kusuma I. http://indrakus.blogspot.com/
Sulistyorini A. http://aori.blog.friendster.com/
Queencyputri I. http://raraklanis.multiply.com/
Barata K. http://krisnadong.blog.friendster.com/
Ansari I. http://iemma.blog.friendster.com/
Wuryaningsih B. http://drtharylovely.blogspot.com/
Puspita M. http://mitatea.blogspot.com/
Netra AK. http://anjangkn.blogspot.com/
Dharmayanti S. http://blogpunyabati.blog.friendster.com/
Haryanti R. http://beauty-ni.blog.friendster.com/
Natalia N. http://kabarntt.blogspot.com/
Ali A. http://www.alhamsyah.com/
Yunafri A. http://ayunafri.blog.friendster.com/
Triana E. http://n-dh4nk.blog.friendster.com/
Widiastuti C. http://niu-luvallaround.blog.friendster.com/
Fertila D. http://dewinta-99.blog.friendster.com/
Yanti A. http://aieketjil.multiply.com/
Sidiq A. http://ilcapitano76basics.blog.friendster.com/

Tidak ada komentar:

 

blogger templates | Make Money Online