Penggunaan Rapid Test dan Obat Malaria Baru di Daerah Endemis Malaria

Malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di berbagai daerah tropis di dunia termasuk Indonesia.1 Plasmodium yang merupakan penyebab malaria terdiri dari 4 spesies yaitu P. falsiparum, P. vivak, P. malariae, dan P. ovale. Lebih dari 90% kasus malaria di Indonesia disebabkan oleh P. falsiparum dan P. vivak.2 P. malariae jarang dijumpai sedangkan P. ovale hanya ditemukan di beberapa tempat di Irian dan Timor.3 P. falsiparum merupakan parasit berbahaya karena dapat menimbulkan kematian, sedangkan P. vivak menyebabkan morbiditas tinggi dengan seringnya relaps.4
Di Indonesia, sampai saat ini angka kesakitan malaria masih cukup tinggi, terutama di luar Jawa dan Bali. Namun, kini di Jawa dan Bali sudah terjadi peningkatan jumlah penderita malaria.5 Survei Kesehatan Rumah Tangga pada tahun 2001 melaporkan 15 juta kasus malaria dengan angka kematian sebesar 1,2% (23.483 orang).1 Pada tahun 1999, annual parasite index (API) di Jawa Bali berkisar antara 0,12-9,97%. Sedangkan annual malaria incidence (AMI) yaitu jumlah kasus klinis malaria dalam 1 tahun per 1000 penduduk, di pulau lain berkisar antara 3% di Aceh hingga 16,8% di NTT.6 Pada tahun 2003, API sebesar 0,22/1000 di Jawa-Bali dan AMI sebesar 21,8/1000 di luar Jawa-Bali. Sebanyak 42,4% (sekitar 95 juta) penduduk Indonesia tinggal di daerah endemik.1
Besarnya masalah malaria di Indonesia disebabkan berbagai faktor, antara lain tersebar luasnya P. falsiparum yang resisten klorokuin, bahkan ada galur yang multiresisten di beberapa daerah.1 Selain itu, meningkatnya resistensi vektor terhadap insektisida,2,6 aktivitas surveilans yang kurang mendukung, pengaruh desentralisasi sehingga SDM kurang memadai di daerah, serta kegiatan pengendalian vektor yang hanya dilakukan di daerah yang penting secara ekonomi dan politik. Lebih jauh lagi, faktor luar seperti mobilisasi penduduk pada waktu terjadi konflik atau gempa bumi, perubahan iklim yang menyebabkan pajanan manusia terhadap parasit meningkat, serta faktor sosial budaya dan rendahnya pengetahuan tentang malaria juga turut berperan.1
Kebijakan pengendalian malaria di Indonesia dilakukan berdasarkan pada evidence based. Untuk itu, dibutuhkan data lapangan mengenai efektivitas obat malaria baik untuk P. falsiparum maupun P. vivak. Sedangkan peningkatan penemuan kasus dilakukan dengan memperbaiki kualitas diagnosis baik secara konvensional maupun dengan teknik yang lebih canggih seperti penggunaan rapid test.1

Resistensi Klorokuin
Salah satu masalah yang timbul pada penyakit malaria adalah terjadinya resistensi parasit terhadap beberapa jenis obat terutama klorokuin. Yang dimaksud resistensi adalah kemampuan strain parasit malaria tertentu untuk tetap hidup dan berkembang dalam darah, walaupun obat antimalaria yang diberikan serta absorbsinya telah cukup atau melebihi dosis yang dianjurkan tetapi masih dalam batas toleransi pasien. Kriteria resistensi didasarkan atas waktu dan jumlah parasit dalam darah yang diperiksa setelah diberikan pengobatan. Meskipun gejala klinis tidak dijadikan kriteria dalam menentukan resistensi, kewaspadaan terjadinya resistensi dapat diduga bila dalam pengobatan sering terjadi relaps atau respon klinis yang tidak optimal.7
Resistensi P. falsiparum terhadap klorokuin ditemukan di hampir seluruh daerah endemi malaria. Di Indonesia dilaporkan kasus resistensi P. falsiparum terhadap klorokuin di 27 propinsi walaupun kasusnya tidak banyak dan tidak merata.8 Hasil uji efikasi in vivo di NTT, Lampung, Sulawesi Utara, Jawa Tengah dan Sumatra Utara memperlihatkan tingginya angka kegagalan klorokuin untuk pengobatan P. falsiparum. Hal tersebut sebenarnya tidak mengherankan, mengingat sejak pertama kali kasus kegagalan klorokuin di Kalimantan Timur dilaporkan pada tahun 1974, klorokuin tetap digunakan sebagai obat pilihan pertama untuk P. falsiparum di seluruh propinsi. Lebih jauh lagi, pemakaian obat berdasarkan pemeriksaan klinik tanpa konfirmasi laboratorium terlebih dahulu sampai tahun 2004 merupakan salah satu kebijakan malaria di luar Jawa-Bali. Berdasarkan hal tersebut, Depkes sejak akhir tahun 2004 tidak lagi menganjurkan penggunaan klorokuin untuk pengobatan malaria falsiparum kecuali pada hal khusus seperti ibu hamil.1
Kasus resistensi P. falsiparum terhadap sulfadoksin pirimetamin secara in vitro dilaporkan di 10 propinsi di Indonesia.8 Penggunaan sulfadoksin pirimetamin secara luas di Thailand dan Afrika telah terbukti memicu mutasi lebih lanjut pada gen parasit secara cepat. Dengan demikian, dalam beberapa tahun saja sulfadoksin pirimetamin yang relatif aman, mudah dan murah penggunaannya akan bernasib sama dengan klorokuin. Oleh karena itu, sebaiknya obat alternatif ini tidak dijadikan obat pilihan pertama untuk P. falsiparum.1 Selain kasus resistensi terhadap klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin, dilaporkan pula kasus resistensi P. falsiparum terhadap kina di 5 propinsi.8
Penggunaan klorokuin untuk P. vivax juga mulai dilaporkan menurun efektivitasnya, walaupun relatif masih dapat digunakan bila diberikan bersamaan dengan primakuin. Kasus resistensi P. vivak terhadap klorokuin ditemukan pertama kali di Irian Jaya pada tahun 1989 dan setelah itu di Nias, Flores dan Sulawesi Utara.7 Masalah pengobatan P. vivax juga ditambah dengan adanya hipnozoit yang resisten terhadap primakuin, bahkan di Indonesia hal ini mulai ditemukan. Padahal obat ini merupakan obat satu-satunya di dunia yang tersedia di pasaran untuk mengeliminasi stadium hipnozoit di hati. Sementara itu, walaupun sulfadoksin pirimetamin kadang diaplikasi di klinik, obat ini tidak efektif untuk infeksi P. vivax.1

Obat Baru
Adanya masalah resistensi parasit malaria terhadap obat yang tersedia menyebabkan klorokuin saja sudah tidak dapat lagi digunakan untuk menyembuhkan penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi. Penggunaan obat malaria kombinasi merupakan kebijakan pengobatan malaria saat ini. Penderita dapat diterapi dengan kombinasi klorokuin dan sulfadoksin pirimetamin dengan observasi ketat. Pilihan terapi lain adalah penggunaan obat baru. Pemilihan obat baru sebagai pengganti klorokuin dan sulfadoksin pirimetamin harus mempertimbangkan beberapa faktor seperti efikasinya diharapkan masih tinggi (90%) sehingga kemungkinan terjadi resistensi memerlukan jangka waktu lama.1
Obat baru yang tersedia antara lain halofantrin, meflokuin, piperquine, proguanil, atovakuon, amodiakuin dan artemisinin.1,9 Meflokuin merupakan golongan kuinolin metanol yang memiliki aktivitas yang kuat pada bentuk aseksual dalam eritrosit dan juga gametosit dari setiap plasmodium. Dosis meflokuin adalah 750 mg-1250 mg dosis tunggal.9 Meflokuin juga termasuk obat yang direkomendasikan untuk profilaksis di daerah resisten klorokuin.10 Dosis meflokuin untuk profilaksis adalah 250 mg/minggu yang biasa diminum 2 minggu sebelum bepergian sampai 4 minggu setelah kembali dari daerah endemis.1
Amodiakuin merupakan golongan obat 4-aminokuinolin. Efektivitas amodiakuin lebih tinggi daripada klorokuin sehingga masih dapat digunakan di daerah dengan P. falsiparum yang resisten klorokuin. Bila dibandingkan dengan sulfadoksin pirimetamin, amodiakuin lebih cepat menghilangkan demam secara bermakna.1 Dosis amodiakuin yang diberikan adalah 600 mg basa hari I, 400 mg hari ke-2 dan 3.9
Artemisinin efektif terhadap P. falsiparum dan P. vivak yang resisten.11 Artemisinin bersifat skizontosida darah. Obat ini tidak direkomendasikan pada kehamilan trimester I.12 Kelebihan artemisinin antara lain cepat menghilangkan gejala klinis dan mengeliminasi parasit dalam darah dan dapat menurunkan transmisi malaria di daerah endemis karena bersifat gametosida. Artemisinin menghilangkan parasitemia dalam waktu singkat yaitu 48 jam. Waktu paruhnya pendek (sekitar 2-3 jam) sehingga harus diberikan selama 7 hari.13 Golongan artemisinin antara lain artemeter, arteeter, dihidroartemisinin, artesunat dan artemisin. Sodium artesunat merupakan salah satu derivat yang larut dalam air, sehingga dapat diberikan dalam berbagai formula seperti tablet, suntikan dan supositoria. Hal ini memudahkan pemberiannya dalam kasus malaria berat di daerah terpencil, saat peralatan infus tidak ada.1 Dosis artesunat adalah 5 mg/kgBB/hari I, dan 2,5 mg/kgBB pada hari ke-2 dan ke-3.9
Artemisinin dengan cepat akan dikeluarkan dari tubuh sehingga penggunaan sebagai monoterapi akan menyebabkan angka kekambuhan yang tinggi. WHO menganjurkan penggunaan terapi kombinasi berbasis artemisinin untuk meningkatkan efikasi.1 Sejak tahun 2004, kombinasi artesunat-amodiakuin menjadi pilihan terapi untuk malaria tanpa komplikasi di Indonesia.11 Studi di Kenya, Gabon, dan Senegal yang merupakan daerah malaria yang resisten klorokuin memperlihatkan kombinasi obat tersebut memiliki efektifitas lebih dari 90% pada hari ke-14 dan menurun sampai 68-85% pada hari ke-28. Uji efikasi artesunat-amodiakuin di beberapa daerah seperti NTT, Lampung, Jawa Tengah, dan Bangka Belitung menunjukkan hasil yang bervariasi dari 80-95%. Hal ini mungkin disebabkan beberapa faktor misalnya dosis amodiakuin yang berbeda (17,5 mg-30 mg/kgBB) dan derajat resistensi P. falsiparum terhadap klorokuin yang berbeda di daerah tersebut.1
Sementara itu, untuk kasus malaria berat dapat diberikan artemeter. Dosis artemeter yang diberikan adalah 3,2 mg/kbBB IM, kemudian 1,6 mg/kgBB hari ke 2-5.9 Artemeter dapat juga diberikan dengan dosis beban 160 mg IM diikuti dengan 80 mg/hari selama 4 hari. Artemeter tidak boleh diberikan secara IV. Penelitian di beberapa tempat di Indonesia, artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB IM setiap 12 jam pada hari 0 dan sekali sehari pada hari 1-4.14 Penelitian di Sulawesi Utara dan Kalimantan Timur menunjukkan artemeter lebih cepat mengembalikan kesadaran dan menurunkan demam dibandingkan kina, meskipun angka mortalitas tidak ada perbedaan yang bermakna.3

Rapid Test
Di daerah endemis, malaria sering memberikan gejala klinis yang ringan dan jarang disertai menggigil sehingga mudah tersamar dengan penyakit lain. Pemeriksaan laboratorium yang paling sederhana secara mikroskopik memerlukan tenaga laboran yang trampil, dan kadang-kadang parasit malaria sulit ditemukan karena waktu pengambilan darah yang tidak tepat.8 Pemeriksaan yang lain berupa rapid test. Rapid test merupakan cara mendeteksi antigen malaria dengan dipstick. Beberapa kit antigen yang sudah tersedia saat ini antara lain antigen histidine rich protein-2 (HRP-2), enzim parasite lactate dehidrogenase (p-LDH) dan antigen pan-malarial. Hasil rapid test dapat diketahui dalam waktu 10 menit dan tidak memerlukan mikroskop. Dengan cara itu malaria berat dapat didiagnosis secara cepat dan penatalaksanaan dapat diberikan segera. Namun, pemeriksaan tersebut hanya mendeteksi P. falsiparum saja.1,9,14
Antigen HRP2 (histidine rich protein 2) dihasilkan oleh trofozoit dan gametosit muda P. falsiparum. Jenis pemeriksaannya antara lain PF test, ICT test dan paracheck. Penelitian di berbagai negara memperlihatkan sensitivitas rapid test untuk antigen HRP2 antara 84-100% dan spesifisitas 82,5-97%. Penelitian pada 500 penderita yang diduga malaria pada salah satu puskesmas propinsi Lampung tahun 2004 memperlihatkan sensitivitas HRP2 sebesar 86,5% dan spesifisitas 95,6%. Salah satu kekurangan tes antigen HRP2 adalah hasil positif palsu dari orang yang sudah berhasil diobati walaupun parasitnya tidak ditemukan lagi secara mikroskopik dalam darah. Penyebabnya antara lain faktor rheumatoid, sisa antigen HRP2 yang diproduksi stadium gametosit muda atau mungkin stadium aseksual P. falsiparum tidak seluruhnya tereliminasi oleh obat yang diberikan.1
Enzim parasite Lactate Dehidrogenase (p-LDH) diproduksi oleh bentuk aseksual dan seksual keempat spesies Plasmodium. Pemeriksaan untuk antigen p-LDH misalnya Optimal test. Pemeriksaan tersebut dapat digunakan juga untuk mengevaluasi hasil pengobatan artesunat-amodiakuin. Penelitian di Lampung dengan SDAg dengan p-LDH sebagai marker pada penderita yang berobat ke puskesmas menunjukkan sensitivitas mendekati 90% dan spesifisitas mendekati 95%. Kelemahan pemeriksaan ini adalah kurang sensitif bila jumlah parasit <100/ul darah dan tidak dapat mendeteksi infeksi campur.1

Rapid Test dan Obat Malaria Baru di Aceh Pasca Tsunami
Aceh termasuk salah satu propinsi yang menjadi fokus malaria di Indonesia bagian barat.2 Pada tahun 1999, angka annual malaria index di Aceh sebesar 3%.6 Pada tahun 2005 lebih dari 25.000 kasus malaria ditemukan di Aceh.15 Adanya konflik sosial dan kejadian tsunami berpengaruh terhadap masalah malaria di Aceh. Konflik sosial telah menyebabkan mobilisasi penduduk dan tidak memadainya pelayanan kesehatan. Sementara kejadian tsunami telah menyebabkan kerusakan lingkungan di hutan dan pantai sehingga menambah luas tempat nyamuk malaria berkembang biak. Tsunami juga telah menyebabkan kerusakan fasilitas kesehatan.16
Pasca tsunami sulit untuk mendapatkan data pasti kasus malaria. Oleh karena itu, perlu kewaspadaan akan terjadinya epidemi apalagi Aceh termasuk daerah endemik. Kebijakan yang telah dilaksanakan adalah penggunaan rapid test dan obat malaria baru.17 Dengan adanya kebijakan tersebut diharapkan dapat mengatasi masalah malaria, khususnya di daerah bencana. Rapid test yang banyak tersedia di lapangan terutama paracheck dan parascreen. Sedangkan obat malaria baru yang banyak tersedia adalah meflokuin, artesunat-amodiakuin (artesdiaquineR) dan artemeter injeksi (artemR).
Tersedianya rapid test diharapkan dapat mengatasi keterbatasan alat diagnostik. Terlebih dalam situasi tidak ada mikroskop. Pemeriksaan rapid test walaupun hanya mendeteksi P. falsiparum saja, namun hasilnya dapat diketahui dalam 10 menit dan tidak memerlukan mikroskop. Tes ini juga digunakan untuk skrining pasien dengan dugaan malaria berat yang memerlukan pengobatan segera.
Sebelum tsunami, penanganan malaria sebagaimana di daerah Indonesia yang lain adalah penggunaan monoterapi klorokuin meskipun telah terjadi resistensi.18 Di samping itu, penggunaan obat berdasarkan pemeriksaan klinis tanpa konfirmasi laboratorium lebih dulu sampai tahun 2004 menjadi kebijakan malaria di luar Jawa-Bali. Sejak tahun 2004, terapi kombinasi berbasis artemisinin menjadi kebijakan terapi malaria. Kombinasi artesunat-amodiakuin menjadi pilihan terapi malaria falsiparum tanpa komplikasi. Untuk kasus malaria berat digunakan artemeter.19 Meskipun telah dilaporkan penggunaan obat baru memperlihatkan hasil efektif pada kasus yang resisten klorokuin, studi lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfimasikan hal tersebut.
Adanya laporan resistensi P. falsiparum terhadap artesunat di perbatasan Thailand dan Myanmar memperlihatkan bahwa obat malaria baru dapat menjadi resisten setelah beberapa lama digunakan. Bila hal ini dikembalikan ke Indonesia, dengan infrastruktur dan SDM kurang memadai, kemungkinan besar obat baru tersebut menjadi resisten dalam waktu yang tidak terlalu lama. Oleh karena itu, penggunaan obat malaria baru sebaiknya digunakan untuk kasus yang terbukti malaria baik secara mikroskopik ataupun rapid test sehingga dapat menghindari penggunaan yang tidak perlu.1,16
Meskipun rapid test dan obat baru telah tersedia, namun berbagai masalah tetap timbul. Untuk itu, sejalan dengan kebijakan evidence based dalam pengendalian malaria, studi untuk mendapatkan data lapangan mengenai efektivitas obat malaria perlu dilakukan. Demikian halnya perbaikan kualitas diagnostik untuk penemuan kasus malaria perlu ditingkatkan. Untuk mewujudkan hal tersebut, diperlukan kerjasama berbagai pihak baik dokter, pemerintah daerah, dinas kesehatan, serta NGO yang ada di Aceh sehingga didapatkan pemecahan yang lebih baik dalam menangani masalah malaria.

Daftar Pustaka
1. Sutanto I. Berbagai tantangan dalam diagnosis dan pengobatan malaria pada permulaan abad ke-21. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 559-564.
2. Acang N. Chloroquine resistance malaria cases in the Department of Internal Medicine Dr M Djamil Hospital Padang. Maj Kedokt Indon 2002; 52: 384-389.
3. Yusuf HAH, Saragih PU. Developments in malaria treatment in Bandar Lampung. Acta Medica Indonesiana 2001; 33: 122-126.
4. Nurhayati, Sutanto I. Dugaan resistensi Plasmodium vivax terhadap klorokuin. Maj Kedokt Indon 2002; 52: 335-340.
5. Putera HD. Malaria serebral (komplikasi): suatu penyakit imunologis. Diakses dari: http://www.tempo.co.id/medika/arsip/102001/pus-1.htm/
6. Nurdin A, Syafruddin D, Wahid I, Noor NN, Sunahara T, Mogi M. Malaria and Anopheles spp in the villages of Salubarana and Kadaila, Mamuju district, South Sulawesi Province, Indonesia. Med J Indones 2003; 12: 252-257.
7. Achmad MF, Sutanto I. Resistensi Plasmodium vivax terhadap klorokuin serta strategi penanganannya. Maj Kedokt Indon 1999; 49: 11-14.
8. Sungkar S, Achmad MF. Masalah yang dihadapi dalam pengobatan malaria. Maj Kedokt Indon 1999; 49: 1-2.
9. The Indonesian Society of Internal Medicine. Consensus of malaria management 2003 (part one). Acta Med Indones 2004; 36: 121-126.
10. Zuckerman JN. Preventing malaria in UK travelers. BMJ 2004; 329: 305-306.
11. Siswantoro H, et. al. Efficacy of existing antimalarial drugs for uncomplicated malaria in Timika, Papua, Indonesia. Med J Indones 2006; 15: 251-258.
12. Zein U. Penanganan terkini malaria falsiparum. Diakses dari: http://library.usu.ac.id/. 2005.
13. Daniel. Malaria penyakit rawa-rawa yang mendunia. Farmacia 2006;5. Diakses dari: http://www.majalah-farmacia.com/.
14. Widodo D, Pribadi MJ, Zulkarnain I. Cerebral malaria. Maj Kedokt Indon 2000; 50: 232-238.
15. Gillespie B. Malaria free Aceh campaign launches in Indonesia. Diakses dari: http://www.redcross.org/article/0,1072,0_830_5305,00.html. 2006.
16. Witt D. Post-tsunami malaria in Indonesia-the pivotal contributions of permanente physicians. Diakses dari: http://xnet.kp.org/permanentejournal/fall05/malaria.html/. 2005.
17. Bureau of International Information Programs, U.S. Department of State. Health alert issued for malaria, dengue in tsunami regions. Diakses dari: http://usinfo.state.gov. 2005.
18. The Mentor Initiative. The leading emergency agency devoted to reducing death and suffering from malaria in humanitarian crises. Diakses dari: http://www.thementorinitiative.org/aceh.html.
19. Laihad F. Draft pedoman penanggulangan/penanganan malaria di daerah bencana. Diakses dari: http://www.who.or.id/.