Maag atau Dispepsia: Case Report dari Puskesmas Panga

Masalah dalam Penatalaksanaan Kasus Dispepsia di Puskesmas

(Laporan Kasus di Puskesmas Panga, Aceh Jaya, Nanggroe Aceh Darussalam)

*Telah dipublikasikan di Medika (Jurnal Kedokteran dan Farmasi)

Pendahuluan
Dispepsia merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari rasa tidak enak atau sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan.1 Dispepsia dapat diklasifikasikan tergantung dengan adanya penyakit organik atau tidak (organik dan fungsional).2 Kategori dispepsia fungsional menurut Kriteria Roma II yaitu tipe ulkus, tipe dismotilitas, dan tidak spesifik.3 Beberapa peneliti mendapatkan bahwa beberapa gejala overlap ketika dicoba diklasifikasikan ke dalam grup-grup diagnostik, termasuk tipe ulkus, tipe dismotilitas, tipe refluks atau tidak spesifik.2 Gejala-gejala penyebab yang memungkinkan seringkali overlap sehingga menyulitkan diagnosis awal.4 Pada banyak pasien, penyebab pasti sulit untuk ditegakkan.
Evaluasi awal pada pasien dengan dispepsia meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, dengan perhatian khusus diberikan pada unsur yang menunjang keberadaan penyakit serius.4 Evaluasi lain mencakup pemeriksaan darah tepi lengkap untuk menyingkirkan anemia. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menduga adanya batu kandung empedu atau penyakit hepatobilier yang lain, maka pemeriksaan fungsi hati dan USG harus dipertimbangkan. Pemeriksaan endoskopi merupakan pemeriksaan baku emas, selain sebagai diagnostik sekaligus teurapetik.1 Namun, prosedur ini tidak selalu praktis dan tidak cost effective.4 Pada pasien dispepsia yang tidak respon dengan terapi empirik direkomendasikan pemeriksaan serologi H. pylori.5 Peranan infeksi H. pylori pada ulkus peptikum dan gastritis kronis telah dibuktikan, tetapi pada dispepsia nonulkus masih kontroversi.6
Meskipun dispepsia sering dijumpai, tidak ada studi pasti yang telah menghasilkan panduan tata laksana pasien dispepsia pada pelayanan kesehatan primer.4 Dokter pelayanan kesehatan primer menangani kasus dispepsi tanpa mengetahui keberadaan penyakit organik dan tanpa bantuan endoskopi.7 Karena dispepsia memiliki diagnosis diferensial yang luas, upaya awal harus difokuskan pada penyebab yang paling sering.4 Sekitar 50-60% pasien, etiologi spesifik tidak dapat teridentifikasi (dispepsia fungsional). Dokter pelayanan kesehatan primer harus menentukan kapan mengobati empirik dan kapan merencanakan endoskopi untuk pasien.

Ilustrasi Kasus

Tn. A 41 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan utama nyeri ulu hati hilang timbul sejak 8 bulan. Nyeri tidak hilang setelah makan atau pemberian obat maag. Tidak terdapat nyeri saat lapar. Nyeri tidak menjalar ke belakang. Perut tidak terasa penuh saat makan. Terdapat mual dan kembung. Muntah tidak ada. Terdapat riwayat minum jamu-jamuan. Tidak terdapat nyeri menelan, penurunan berat badan, muntah berkepanjangan, ataupun riwayat muntah darah atau diare berdarah. Mulut tidak terasa asam. Rasa panas di dada tidak ada. Demam dan riwayat kuning tidak ada.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada awal sakit adalah sebagai berikut: hemoglobin 14,9 g/dl, hematokrit 47%, leukosit 5.000, trombosit 225.000/ul, ureum 12,3 mg/dl, kreatinin 0,4 mg/dl, glukosa nuchter 85 mg/dl, glukosa darah pos pandrial 120 mg/dl, alkali fosfatase 87 U/l, bilirubin total 0,5 mg/dl, bilirubin direk 0,1 mg/dl, kolesterol total 165,3 mg/dl, SGOT 30 U/l, SGPT 21 U/l, gama GT 18 U/l. Hasil endoskopi di RS Banda Aceh 6 bulan sebelumnya dikatakan sakit lambung. Hasil USG di Banda Aceh 2 minggu sebelumnya tidak didapatkan kelainan.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum baik, dengan tanda vital dalam batas normal. Konjungtiva mata tidak pucat, sklera tidak ikterik. Kelenjar getah bening leher tidak teraba. Bunyi jantung I dan II normal, tanpa murmur ataupun gallop. Paru vesikuler, tanpa rhonki ataupun wheezing. Terdapat nyeri tekan epigastrium pada pemeriksaan abdomen. Ekstremitas dalam batas normal.
Diagnosis yang ditegakkan pada pasien adalah dispepsia kronis berdasarkan temuan nyeri ulu hati yang telah berlangsung lebih dari 3 bulan, mual, kembung, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan epigastrium. Terapi yang diberikan pada pasien adalah antasid dan ranitidin.

Pembahasan
Pada pasien didapatkan bahwa beberapa gejala overlap ketika diklasifikasikan ke dalam grup-grup diagnostik dispepsia fungsional, yakni gejala mual dan kembung yang termasuk tipe dismotilitas dan nyeri epigastrium yang merupakan tipe ulkus. Pada pasien tidak didapatkan gejala alarm dan usia kurang dari 45 tahun sehingga tatalaksana yang diberikan berupa pemberian antasid dengan antagonis H2 dan edukasi perbaikan gaya hidup seperti menghindari rokok, menghindari kopi dan alkohol, menurunkan berat badan, dan menghindari stres.8
Pada kasus ini, pemeriksaan penunjang sebelumnya termasuk endoskopi dan USG abdomen belum mendapatkan penyebab dari dispepsia. Pemeriksaan laboratorium darah sebelumnya termasuk fungsi hati juga dalam batas normal. Sementara pemeriksaan H. pylori belum dilakukan. Oleh karena keterbatasan alat penunjang di puskesmas, tatalaksana pada pasien lebih berdasarkan empiris.
Konsensus American College of Gastroenterology tahun 1996 mengusulkan 5 opsi untuk penatalaksanaan dispepsia yaitu 1) endoskopi untuk semua pasien, 2) studi mengenai obat anti sekresi empirik, 3) tes serologik non-invasif untuk infeksi Hp dengan endoskopi untuk pasien dengan hasil tes positif, 4) eradikasi Hp empirik, 5) tes Hp non invasif dan endoskopi.2 Namun, prioritas opsi ini masih kontroversial dan tidak ada rekomendasi definitif yang dapat dibuat. Faktor-faktor yang harus dipikirkan dalam menyeleksi opsi antara lain biaya, pasien dan perilaku dokter tentang mendapatkan diagnostik yang tidak jelas, etik, kepuasan pasien dan prevalensi penyakit.
Penatalaksanaan optimal pada pasien dewasa muda tanpa gejala alarm tetap kontroversial.4 Meskipun penatalaksanaan harus sesuai dengan individu, pendekatan awal yang cost effective adalah memeriksakan adanya infeksi H. pylori dan mengobati infeksi tersebut. Indikasi yang sangat dianjurkan untuk terapi eradikasi H. pylori antara lain pada kasus tukak peptik atau gastritis kronik.5 Sedangkan pada dispepsia fungsional (di mana tidak ada defek pada endoskopi, biokimia atau pemeriksaan laboratorium) merupakan salah satu indikasi yang dianjurkan. Beberapa syarat eradikasi pada penderita dispepsia nonulkus adalah keluhan berlangsung cukup lama dan mengganggu penderita, faktor penyebab lain dapat disingkirkan (misalnya OAINS), dan terapi konvensional tidak menolong.6 Analisis terbaru dan studi prospektif menunjukkan bahwa mengobati dispepsia nonulkus dengan regimen H. pylori cukup masuk akal dan cost effective.4
Dokter pelayanan kesehatan primer menangani kasus dispepsi tanpa mengetahui keberadaan penyakit organik dan tanpa bantuan endoskopi.7 Dalam keadaan ini, eradikasi HP masuk akal meskipun hal ini tidak efektif dalam penatalaksanaan dispepsia karena penyakit ulkus. Namun demikian, keterbatasan regimen untuk eradikasi di puskesmas menyebabkan kesulitan pemberian terapi eradikasi pada kasus dispepsia dengan indikasi tersebut. Regimen seperti lansoprazole, bismuth, ataupun klaritromisin tidak disediakan. Studi omeprazole telah dilakukan di Indonesia,5 namun omeprazole juga tidak banyak tersedia di puskesmas daerah.
Oleh karena itu, pada pelayanan kesehatan primer seperti puskesmas sebaiknya disediakan juga regimen untuk terapi eradikasi. Sementara untuk mengatasi keterbatasan alat penunjang di puskesmas, diperlukan ketersediaan peralatan endoskopi dan tes serologi di rumah sakit rujukan.

Daftar Pustaka
1.Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, penyunting. Kapita selekta kedokteran. Jilid 1. Edisi ketiga. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius FKUI, 2001.
2.Simadibrata M. Penatalaksanaan sindrom dispepsia. Dalam: Sumaryono dkk. Naskah lengkap pertemuan ilmiah tahunan ilmu penyakit dalam 2006. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006.
3.Dickerson LM, King DE. Evaluation and management of nonulcer dyspepsia. Am Fam Physician 2004; 70. Available from: http://www.aafp.org/afp/20040701/107.html/.
4.Bazaldua OV, Schneider FD. Evaluation and management of dyspepsia. Am Fam Physician 1999; 60. Available from: http://www.aafp.org/afp/991015ap/1773.html/.
5.Indonesian Gastroenterology Association and Indonesia Helicobacter Pylori Study Group. National consensus on the management of Helicobacter pylori infection 2003. Act Med Indones 2004; 36:239-41.
6.Siswanto W. Beberapa perkembangan strategi dalam pendekatan penderita dispepsia dan dispepsia non ulkus. Didapat dari: http://www.geocities.com/HotSprings/4530/dispepsi.htm/.
7.Fisher RS, Parkman HP. Management of nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339:1376-81. Available from: http://www.content.nejm.org/cgi/content/full/339/19/1376/
8.Cartwright S, Godlee C. General practice. Second ed. London: Churchill Livingstone, 2003. p 104-7.
kadinaceh.org
klikdokter.com
merc.org